Crise Suicida no Consultório: Protocolo de Segurança e Quando Quebrar Sigilo

1. Reconhecer: perguntar diretamente não aumenta o risco

O primeiro erro do protocolo acontece antes dele começar: o profissional percebe o sinal, hesita em nomear e a sessão termina sem que a palavra "suicídio" tenha sido dita. O receio de "colocar a ideia na cabeça" do paciente não tem sustentação clínica. Perguntar de forma direta, calma e sem julgamento é o que abre espaço para a resposta honesta — e para o paciente sentir que você aguenta ouvir.

Os sinais que pedem a pergunta não são só a fala explícita. Fique atento a:

• Desesperança verbalizada: "nada vai mudar", "sou um peso", "seria melhor para todos se eu não estivesse aqui".
• Mudança de padrão: piora abrupta ou, ao contrário, uma calma repentina depois de semanas de sofrimento intenso — que pode indicar decisão tomada.
• Comportamento de fechamento: despedidas, doação de objetos, organização de pendências, resolução de conflitos antigos sem motivo aparente.
• Fatores de contexto: tentativa anterior, perda recente, uso de álcool ou outras substâncias, isolamento, acesso a meios letais, alta hospitalar psiquiátrica recente.

A pergunta pode ser tão simples quanto: "Você tem pensado em se matar?" Se a resposta for sim, a sessão muda de objetivo. O que estava planejado para aquele encontro fica para depois; a partir daqui, a tarefa é avaliar e proteger.

2. Avaliar e classificar o risco

Avaliação de risco não é preencher uma escala e ler o resultado. É uma conversa estruturada que percorre quatro dimensões — ideação, plano, meios e intenção — e cruza com fatores de proteção. O objetivo é sair da sessão sabendo em qual nível o paciente está e, portanto, qual conduta cabe.

As perguntas que estruturam a avaliação

1. Ideação: com que frequência esses pensamentos aparecem? Há quanto tempo? Você consegue afastá-los ou eles tomam conta?
2. Plano: você pensou em como faria? Onde? Quando?
3. Meios: você tem acesso ao que pensou em usar? (Medicamentos acumulados, arma de fogo, altura, veículo.)
4. Intenção: o quanto você sente que vai fazer isso? Já fez algum preparativo? Já tentou antes?
5. Proteção: o que tem segurado você até agora? Quem sabe do que você está passando? O que faria diferença hoje?

Com essas respostas, a classificação abaixo orienta a conduta. Ela é uma síntese prática, não um instrumento normatizado — o julgamento clínico continua sendo seu, e qualquer dúvida entre dois níveis deve ser resolvida pelo nível mais alto.

Um ponto que muda a conduta em todos os níveis: acesso a meios. Paciente com ideação passiva e uma caixa de medicamentos acumulada em casa não está no nível baixo. Restringir o acesso — pedir que um familiar guarde a medicação, retirar a arma de casa — é a intervenção com maior efeito protetor isolado, e cabe ainda na sessão.

3. O plano de segurança construído na sessão

Um plano de segurança é um documento curto, escrito com o paciente e nas palavras dele, que responde a uma pergunta: "o que eu faço quando os pensamentos voltarem e eu estiver sozinho?" Não é contrato de "não suicídio" — pedir ao paciente que prometa não se matar não tem eficácia demonstrada e transfere para ele uma responsabilidade que é do cuidado. O plano tem seis camadas, em ordem de acionamento:

1. Sinais de alerta pessoais: o que costuma vir antes da crise — isolamento, insônia, uma discussão específica, a hora da noite.
2. Estratégias próprias: o que ele consegue fazer sozinho para atravessar os próximos minutos — caminhar, tomar banho, música, respiração, sair do quarto.
3. Pessoas e lugares que distraem: não para falar da crise, mas para não ficar só — um vizinho, um café, um culto, uma ligação sobre qualquer coisa.
4. Pessoas para pedir ajuda: quem ele autoriza a saber, com nome e telefone escritos.
5. Profissionais e serviços: seu contato e regra de acionamento; CVV pelo 188 (gratuito, 24h, também por chat); SAMU 192; a UPA ou o CAPS mais próximo com endereço.
6. Ambiente seguro: o que ele vai fazer, hoje, para restringir o acesso aos meios — e quem vai ajudar nisso.

O paciente sai com uma cópia física ou no celular. Você guarda uma no prontuário. Se o atendimento for online, o plano precisa incluir o endereço físico onde o paciente está e um contato local de emergência — sem isso, na crise você não tem para quem ligar. Os cuidados específicos do atendimento remoto estão em telepsicologia: requisitos técnicos e de privacidade segundo o CFP.

Entre uma sessão e outra

Em risco moderado, combine explicitamente a regra de contato: em que situação ele pode te chamar, por qual canal, e o que acontece se você não responder em X minutos (o próximo degrau do plano — não o silêncio). Essa regra protege o paciente e protege você: sem ela, o profissional vira plantão informal 24h, o que não é sustentável nem clínico. Se você ainda não formalizou canais e limites de contato no início do acompanhamento, vale revisar o contrato terapêutico.

4. Quando quebrar o sigilo — e o que dizer

Aqui está a decisão que mais tira o sono do profissional, e ela é menos obscura do que parece. O Código de Ética (Resolução CFP 010/2005) organiza a questão em dois artigos consecutivos:

Três consequências práticas saem desse texto:

• É uma faculdade, não uma obrigação automática. O verbo é "poderá". A decisão é sua, fundamentada no caso concreto — e é exatamente por ser sua que precisa estar registrada com os motivos (ver etapa 6).
• O critério é o menor prejuízo. Em risco alto, o prejuízo de manter o sigilo (a morte do paciente) supera o prejuízo de quebrá-lo (a exposição). Em risco baixo, a conta se inverte. O nível de risco da etapa 2 é o que sustenta a decisão.
• Quebrar sigilo não é abrir o prontuário. É comunicar, à pessoa certa, só o necessário para a proteção: "ele está em risco, precisa de acompanhamento presencial agora e não pode ficar sozinho". Não é relatar o conteúdo das sessões, o histórico, os motivos.

Como fazer, na prática

A quebra de sigilo bem conduzida quase nunca é feita contra o paciente — é feita com ele. A sequência que funciona:

1. Nomeie o que você está vendo e explique por que precisa envolver alguém: "O que você me contou me deixa preocupado com a sua segurança hoje. Eu não vou conseguir te proteger sozinho daqui, e por isso preciso que mais alguém saiba."
2. Peça que ele escolha quem. Na maioria dos casos o paciente indica alguém, e a comunicação vira consentida — o que dispensa a discussão de quebra.
3. Se ele recusar e o risco for alto, comunique mesmo assim, dizendo antes que vai fazer isso e o quê exatamente vai dizer. Não fazer às escondidas: a confiança que sobra é o que mantém o vínculo depois da crise.
4. Diga só o necessário. Nível de risco, o que precisa acontecer nas próximas horas, para onde levar. Nada mais.

Com criança e adolescente, o art. 13 do Código já resolve boa parte da dúvida: deve ser comunicado aos responsáveis o estritamente essencial para promover medidas em benefício deles. Risco de suicídio é o caso paradigmático do "estritamente essencial". Para o quadro completo das exceções — ordem judicial, requisição de plano de saúde, denúncia —, o artigo sobre sigilo profissional do psicólogo: limites e exceções legais cobre o restante.

5. Notificação compulsória: o que a Lei 13.819/2019 exige

Esta é a parte que os artigos sobre sigilo costumam deixar de fora, e é uma obrigação legal distinta da decisão ética. A Lei 13.819/2019, que instituiu a Política Nacional de Prevenção da Automutilação e do Suicídio, determina no art. 6º que os casos suspeitos ou confirmados de violência autoprovocada são de notificação compulsória:

• pelos estabelecimentos de saúde, públicos e privados, às autoridades sanitárias;
• pelos estabelecimentos de ensino, públicos e privados, ao Conselho Tutelar.

O § 1º define o que entra: suicídio consumado, tentativa de suicídio e automutilação, com ou sem ideação suicida. O § 2º acrescenta que, quando envolve criança ou adolescente, o Conselho Tutelar também deve receber a notificação feita pelo serviço de saúde. E o § 3º responde à objeção óbvia: a notificação tem caráter sigiloso, e as autoridades que a recebem ficam obrigadas a manter o sigilo.

O que isso significa para o consultório particular:

• A obrigação recai sobre o estabelecimento. Uma clínica de psicologia é um estabelecimento privado de saúde. Consultório individual de psicólogo autônomo está numa zona que a lei não detalhou — por isso vale confirmar com o seu CRP a orientação vigente na sua região, e conhecer o fluxo de notificação (ficha do SINAN) da vigilância epidemiológica do seu município.
• A notificação cobre tentativa e automutilação, não ideação. Paciente que relata pensamentos sem ato não gera notificação; paciente que chega com uma tentativa na semana anterior, sim.
• Ela não substitui nem se confunde com a quebra de sigilo da etapa 4. Uma é comunicação epidemiológica sigilosa à autoridade sanitária; a outra é acionar rede de proteção do paciente. Podem ocorrer as duas, uma ou nenhuma, dependendo do caso.

Para quem atua também em contexto escolar, o inciso II do art. 6º muda a rotina: a escola tem dever legal de notificar ao Conselho Tutelar, e o psicólogo que atende ali precisa conhecer o fluxo da instituição. O tema está desenvolvido em psicologia escolar: como o psicólogo clínico pode atuar na escola.

Encaminhar sem abandonar

Encaminhar para avaliação psiquiátrica em risco moderado ou alto não é transferir o paciente; é somar cuidado. O psicólogo continua acompanhando, e o encaminhamento precisa ser ativo: com nome de serviço ou profissional, contato feito ou facilitado por você, e retorno combinado ("me manda uma mensagem quando sair da consulta"). Encaminhamento passivo — "procure um psiquiatra" — em crise equivale a não encaminhar. O modelo de carta e a etiqueta entre profissionais estão em encaminhamento de pacientes entre psicólogos, e valem para a interlocução com a psiquiatria.

Em atendimento em grupo, a revelação de ideação suicida por um participante pede um desdobramento individual logo após o encontro — a avaliação das etapas 1 e 2 não cabe diante dos demais, e o sigilo do grupo não cobre a proteção de vida. As regras de contrato e sigilo específicas desse formato estão em grupo terapêutico: como criar e gerenciar no consultório.

Se o paciente sumir depois de uma sessão de crise, o silêncio não é neutro. Um contato de busca ativa — uma mensagem, uma ligação, o acionamento da pessoa de referência do plano de segurança — faz parte do cuidado e precisa estar registrado.

6. Como registrar no prontuário

Tudo o que foi feito nas etapas anteriores só existe, para fins éticos e legais, se estiver escrito. O registro de uma sessão de crise tem uma função que o registro comum não tem: fundamentar uma decisão que pode ser questionada depois — por familiares, pelo CRP, judicialmente. Quem decidiu quebrar sigilo precisa poder mostrar por quê; quem decidiu não quebrar, também.

O registro precisa conter, no mínimo:

• O que o paciente disse, com as palavras dele quando possível, e os sinais observados.
• A avaliação de risco: as quatro dimensões (ideação, plano, meios, intenção), os fatores de proteção e o nível atribuído.
• As intervenções da sessão: plano de segurança elaborado (anexar), restrição de meios combinada, regra de contato entre sessões.
• A decisão sobre sigilo e a fundamentação: se houve comunicação a terceiro, para quem, o que exatamente foi dito, com ou sem consentimento, e o raciocínio de menor prejuízo. Se não houve, por que o nível de risco não justificou.
• Encaminhamentos e contatos feitos: serviço, horário, resultado.
• Data e hora de cada ato — em crise, a cronologia importa.

Registre no mesmo dia. Um registro feito 48 horas depois, de memória, perde o valor de prova e perde precisão justamente nos detalhes que fundamentam a decisão. A estrutura de registro que sustenta isso está em como escrever prontuário psicológico; em crise, a diferença é a densidade — cada decisão precisa de um motivo escrito ao lado.

Perguntas frequentes

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui supervisão clínica nem a orientação do seu Conselho Regional de Psicologia. Em risco iminente, acione o SAMU (192) ou leve o paciente a uma UPA ou CAPS. O CVV atende pelo 188, gratuitamente, 24 horas por dia.