Relatório Psicológico: Diferença do Laudo, Quando Emitir e Como Redigir

Diferença entre laudo e relatório

Laudo psicológico é o resultado de uma avaliação psicológica formal. Ele exige aplicação de instrumentos psicológicos registrados no SATEPSI (Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos do CFP), análise técnica dos dados e conclusão baseada nessa avaliação. É usado para fins de diagnóstico, seleção, perícia ou determinação judicial.

Relatório psicológico é um documento descritivo. Ele registra o que o psicólogo observou ao longo do acompanhamento: frequência das sessões, objetivos do processo, evolução do paciente e encaminhamentos pertinentes. Não exige avaliação formal e não precisa conter diagnóstico nosológico.

Na prática, os dois documentos são confundidos com frequência, tanto por pacientes quanto por instituições solicitantes. O psicólogo precisa saber diferenciar para responder com precisão ao que está sendo pedido.

Quando cada documento é solicitado

• Laudo: concurso público, processo de adoção, avaliação para habilitação ou porte de arma, perícia judicial, diagnóstico de transtorno para fins de benefício previdenciário.
• Relatório: escola solicitando informações sobre aluno em acompanhamento, plano de saúde pedindo autorização para sessões adicionais, empresa no contexto de retorno ao trabalho, vara da infância em processo de guarda.

Quando o psicólogo deve (e pode) emitir um relatório

As solicitações mais comuns de relatório chegam de quatro contextos: escola, trabalho, plano de saúde e poder judiciário.

Escola: quando o aluno apresenta dificuldades de aprendizagem, problemas de comportamento ou necessidades especiais, a escola pode solicitar um relatório para embasar suporte pedagógico ou laudar a necessidade de acompanhamento especializado.

Trabalho: nos casos de afastamento por questão emocional ou retorno após licença, a empresa ou o RH pode pedir um documento que ateste o acompanhamento em curso. O relatório não declara incapacidade para o trabalho, essa função é do médico.

Plano de saúde: algumas operadoras exigem relatório do psicólogo para autorizar sessões além do limite padrão do contrato. O documento deve descrever a necessidade clínica sem expor informações além do necessário.

Vara da infância e da família: em processos de guarda, adoção ou medidas protetivas, o juiz ou a equipe técnica pode solicitar relatório do psicólogo que acompanha a criança ou adolescente.

O psicólogo pode recusar a emissão de relatório quando a finalidade declarada não for legítima, quando comprometer o sigilo sem base ética ou quando o solicitante não tiver relação com o paciente. A recusa deve ser fundamentada e comunicada com clareza.

Estrutura correta do relatório psicológico

O CFP não exige um formato único, mas há seções que todo relatório deve conter para ser tecnicamente adequado.

1. Identificação do profissional: nome completo, CRP com número e estado, endereço profissional.
2. Identificação do paciente: nome, data de nascimento (ou idade), sem dados desnecessários.
3. Período e frequência dos atendimentos: quando os atendimentos iniciaram, com que frequência ocorrem e se estão em curso ou encerrados.
4. Objetivos do acompanhamento: descrição geral do que motivou a busca por atendimento. Sem detalhes que exponham conteúdo das sessões.
5. Observações clínicas relevantes: aspectos do funcionamento do paciente que sejam pertinentes à finalidade do documento. Use linguagem técnica, clara e sem rótulos desnecessários.
6. Conclusão e encaminhamentos: parecer sintético sobre o momento atual do acompanhamento e, quando pertinente, encaminhamentos realizados ou recomendados.

Diagnóstico nosológico (CID ou DSM) não deve constar no relatório a menos que o psicólogo tenha realizado avaliação formal e tenha respaldo para tal. Incluir diagnóstico sem avaliação é uma irregularidade ética.

Modelo de relatório psicológico

O modelo abaixo é um ponto de partida. Adapte o conteúdo à situação clínica e à finalidade do documento.

Cuidados éticos na emissão do relatório

O relatório psicológico é um documento confidencial. Algumas práticas são obrigatórias do ponto de vista ético.

TCLE específico: antes de emitir um relatório, obtenha do paciente um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que autorize a divulgação daquelas informações específicas, para aquela finalidade específica. Não basta o TCLE geral de atendimento.

Linguagem sem estigma: evite termos que rotulam ou reduzem o paciente. Prefira descrições funcionais a diagnósticos não embasados. Frases como "apresenta dificuldades de regulação emocional" são mais precisas e menos estigmatizantes do que classificações apressadas.

Princípio da necessidade: inclua apenas o que for estritamente necessário para a finalidade declarada. Informações desnecessárias violam o sigilo e contrariam a LGPD.

Entrega direta ao paciente: o relatório é do paciente, não da instituição solicitante. Entregue ao paciente ou, com autorização dele, diretamente à instituição. Guardar uma cópia no prontuário é obrigatório.